Les erreurs de médicaments administrés à la mauvaise personne sont fréquentes dans les centres d'hébergement privés pour personnes âgées et dans les CHSLD.

Une étude menée auprès du Centre antipoison du Québec recense en une année près de 500 appels, provenant principalement des centres d'hébergement privés, concernant l'administration de médicaments à une mauvaise personne, rapporte Radio-Canada.

L'étude, menée par le pharmacien toxicologue de l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et ses collègues et publiée dans le Journal of Post-Acute and Long-Term Care Medicine, s'appuie sur des données fournies par le Centre antipoison du Québec et concerne des CHSLD, des résidences privées et des ressources d'hébergement en milieu familial.

La moitié des patients (51 %) ont reçu au moins 5 médicaments différents qui ne leur avaient pas été prescrits. La plupart des patients (82 %) n'avaient pas de symptômes au moment de l'appel au centre antipoison ; cependant, un tiers (34 %) des expositions ont été considérées comme potentiellement toxiques et ont été traitées à l'hôpital.

Les classes de médicaments les plus fréquemment impliquées incluaient les antihypertenseurs, les antiarythmiques et les antipsychotiques. En particulier, près du quart (23 %) des cas de mauvaise administration de l'antipsychotique clozapine (Clozaril) ont entraîné des effets modérés ou graves. Aucun décès n'a été signalé.

Le nombre de cas où des médicaments ont été administrés à la mauvaise personne est probablement supérieur à 500, estime le chercheur, puisque l'étude ne concerne que les personnes appelant le Centre antipoison pour signaler l'erreur.

Pour la seule année 2015-2016, le ministère de la Santé a reçu 48 000 rapports d'erreur liés à la médication produits dans les Centres de soins de longue durée (CHSLD), qui font partie du réseau de la santé publique), indique le chercheur. De ce nombre, environ 1 400 (3 %) cas concernent l'administration d'un médicament au mauvais patient.

« Ce ne sont pas toutes des erreurs graves, a nuancé M. Dubé. Il s'agit parfois de l'oubli d'une dose ou d'une dose administrée une heure plus tard que prévu. » Sur les 48 000 erreurs, 42 % relèveraient de l'omission, soit l'oubli d'une dose, ou d'une dose erronée.

Du fait que les personnes âgées prennent généralement plusieurs médicaments, les risques de complications médicales sont augmentés (en raison notamment des interactions).

« Toute erreur liée à la médication devrait être considérée comme une urgence médicale », estime le chercheur.

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Psychomédia avec sources : Radio-Canada, Journal of Post-Acute and Long-Term Care Medicine.
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