Une personne hospitalisée sur 10 subirait un évènement indésirable lié aux soins, selon un bilan publié par la Haute autorité française de santé (HAS) le 27 mai. Dans 1 cas sur 3, c'est le travail en équipe, dont la communication, qui en est la cause.
La HAS présente sa stratégie « pour que l’équipe et le patient soient les acteurs clefs de la diminution des risques associés aux soins ».
La HAS a recueilli des données auprès des médecins accrédités concernant les « événements porteurs de risque » (EPR), qui sont des événements indésirables survenus en établissement de santé qui auraient pu porter préjudice au patient, mais qui ont pu être évités par les soignants et des barrières de sécurité ayant fonctionné.
Il peut s’agir par exemple d’une erreur de médicament rattrapée avant son administration, d’une erreur dans le dossier du patient récupérée avant une intervention, d’un défaut de transmission d’une information qui retarde la mise en route d’un traitement. Partir de ces « presque accidents » permet d'identifier les solutions qui ont fonctionné et qu’il faut développer dans les services/équipes similaires.
L’analyse des EPR est aussi riche en enseignements sur les causes de leur survenue : le plus souvent, il s’agit du travail d’équipe (27 %) suivi par les dysfonctionnements liés aux tâches à accomplir (23 %) puis des causes liées au patient lui-même (15 %).
La HAS a lancé une expérimentation novatrice, dite « Pacte » (Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe), pour aider les équipes pluriprofessionnelles à travailler sur les facteurs organisationnels et humains.
Depuis 2013, 18 équipes ont expérimenté la démarche. Après un an d’expérimentation, elles ont engagé des actions sur la gestion des risques, la communication et la synergie d’équipe (meilleure définition de l’alerte, amélioration du contenu des transmissions, mise en place de staff pluriprofessionnel…). Ce programme, qui intègre les outils pratiques élaborés ou adaptés par la HAS, entame une phase pilote avec près de 70 équipes déjà volontaires.
La pratique doit aussi évoluer pour reconnaître et donner au patient un rôle actif dans sa prise en charge et notamment dans sa capacité à prévenir ou alerter sur la survenue d’événements indésirables qui affectent sa sécurité. En tant que partenaire essentiel, le patient doit pouvoir comprendre, participer et être vigilant sur chaque étape de sa prise en charge.
Pour cela, la HAS a développé plusieurs outils : production de documents à destination du patient, adaptation et diffusion de la méthode des « 3 Dires » , méthode qui permet de s’assurer de la bonne compréhension des informations médicales par le patient, diffusion de la méthode des « 3 Quoi » adaptée de l’outil Ask me 3….
Pour des informations détaillées, voyez, sur le site de la HAS : Sécurité du patient : la HAS se mobilise pour réduire les risques associés aux soins.
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